Курсовая работа: Проникающие ранения, тупые травмы, ожоги глаза

Курсовая работа: Проникающие ранения, тупые травмы, ожоги глаза

Курсовая работа

На тему: «Проникающие ранения, тупые травмы, ожоги глаза»

Введение

Объект: повреждения глаза (проникающие ранения, тупые травмы, ожоги).

Актуальность: вследствие того, что за последние годы проблема травмы глаза в патологии органов зрения составляет более 10% вопрос о знании этиопатогинезе и лечении ранения, травмы или ожога глаза принимает высокое значение.

Предмет: изучить проблему повреждения глаза, найти методы лечения и устранения результатов повреждения.

Цель: максимально доступно раскрыть тему (выявить основные положения о повреждениях глаза и найти методы лечения).

Гипотеза: повреждения глаза (проникающие ранения, тупые травмы, ожоги) могут нанести непоправимый вред здоровью человека.

С помощью зрения человек получает 80 процентов всей информации о внешнем мире, и только 20 процентов приходится на остальные органы чувств – язык, уши, нос, кожу. Так что нет необходимости убеждать себя в том, насколько важно беречь зрение, но, не смотря на это…

Повреждения органа зрения являются одной из основных причин слепоты и инвалидности. Для того чтобы ясно и четко себе представить картину глазного травматизма, прежде всего, нужно перечислить его разновидности. Следует указать, что, прежде всего и чаще всего встречаются микротравмы. Далее идут тупые травмы различного вида, локализации и степени тяжести. Тупые травмы нередко отождествляют с контузиями глаза. Однако это не вполне правильно, так как контузии глазных тканей могут быть при любых повреждениях глаз. Далее идут ожоги и ранения непроникающие и проникающие ранения.

Проникающие ранения могут быть:

·  с внедрением инородных тел

Инородные тела могут быть металлическими магнитными и амагнитными неметаллическими (стекло, дерево и т.п.).

·  без внедрения инородных тел.

Если говорить о частоте тех или иных глазных повреждений, то в среднем складывается следующая картина.

На долю микротравм придаточного аппарата глаза приходится примерно 30%, а на выраженные различные их повреждения около 27% случаев. Тупые травмы (контузии) также составляют почти 25%, ожоги глаз встречаются не чаще, чем в 10%, непроникающие ранения глаз можно наблюдать в среднем в 5% и, наконец, проникающие ранения глазного яблока составляют около 3% случаев.

Необходимо подчеркнуть, что любое проникающее ранение принято обоснованно считать тяжелым и инфицированным. Что касается других глазных повреждений, которые почти всегда сопровождаются эрозированием тканей, то они также относятся к инфицированным.

При повреждении органа зрения крайне важна своевременная доставка пострадавшего в специализированные офтальмологические клиники, где будет оказана квалифицированная медицинская помощь. Нередко даже не дни, а часы, прошедшие после ранения, решают судьбу пострадавшего глаза.

Почти при любом глазном повреждении показано первоочередное введение противостолбнячного анатоксина и внутримышечное введение ударной дозы антибиотиков широкого антибактериального спектра действия. Эти срочные неотложные мероприятия обязан проводить любой медицинский работник каждому пациенту с глазным повреждением. Далее после наложения асептической повязки необходимо направить пострадавшего к офтальмологу в поликлинику или в глазное отделение больницы для уточнения диагноза и последующего лечения.

Ранения и контузии глазницы нередко сочетаются с повреждениями головного мозга. Ни в коем случае нельзя отправлять раненого пешком в больницу (опасность кровоизлияния в мозг или даже смертельного исхода).

1. Проникающие ранения глаза

Проникающие ранения глаз подразделяются на:

1.  Простые

– повреждена только капсула глаза (роговица, склера)

2.  Сложные

– сопровождаются повреждением внутренних структур с возможным наличием инородных тел и осложненные гнойной инфекцией – металлозом[1], а также возникновением так называемой симпатической офтальмии – увеита[2] в парном (здоровом) глазу.

Диагностика ранения:

1.  Обязательная проверка остроты и поля зрения

2.  Осмотр области глаза, глазного яблока и его вспомогательного аппарата

3.  Обнаружение раневого канала

4.  Оценка состояния внутренних структур глаза и офтальмотонуса

5.  Рентгенография области глазниц в прямой и боковой проекции.

В случаях обнаружения инородного тела на обзорном снимке сразу делают снимок для определения локализации инородного тела. Можно проводить также магнитные пробы.

6.  Необходимо провести исследование флоры на ее чувствительность к антибиотикам.

При простых проникающих ранениях глаза диагноз может быть, например таким: ранение правого глаза, проникающее простое с неметаллическим инородным телом, роговичнолимбальное, или при проникающих сложных ранениях глаза: ранение левого глаза проникающее сложное с металлическим магнитным инородным телом, роговичное. Если ранение непроникающее, то диагноз может звучать, например, следующим образом: ранение левого глаза непроникающее, с металлическим амагнитным инородным телом, роговичное.

Простые проникающие ранения глаза

Проникающие ранения глаза, когда повреждена только капсула глаза (роговица, склера).

Простые проникающие ранения встречаются примерно в 20% случаев. Раны могут быть адаптированными и открытыми (неадаптированными, зияющими), с ровными и неровными краями. Ранения роговицы центральной или назальной локализации (оптические зоны) всегда сопровождаются значительным снижением остроты зрения: при адаптированных ранах оно меньше, а открытых – больше. Ранения роговицы и склеры всегда приводят к гипотонии глаза. Важным диагностическим признаком ранения является состояние передней камеры: при ранении роговицы она в свежих случаях, как правило, даже при адаптированных (в первые часы) мелкая, а при ранениях склеры – чрезмерно глубокая.

Простое проникающее ранение глаза может быть с внедрением и без внедрения инородного тела. Проникающие ранения могут быть вызваны режущим или колющим предметом, ушибами, ударом палкой, попаданием в глаз осколка. Рана может ограничиваться роговицей или склерой, может сочетаться с травмой хрусталика, радужки, цилиарного тела, стекловидного тела и сетчатки. Рана может быть линейной, колотой, размозженной, лоскутной, различных размеров. Края раны могут быть адаптированы, зиять, возможен дефект ткани. Боль в глазу, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм[3]. При пальпации[4] чаще всего выявляются гипотония[5].

Þ  Ранения роговицы

При проникающем ранении роговицы чаще всего передняя камера[6] мелкая или отсутствует. Редко в случае очень маленьких ранений передняя камера остается нормальной глубины. Нередко в ране роговицы ущемлена радужная оболочка, которая выбухает над роговицей в виде пузырька. При ранении радужной оболочки отмечается кровотечение в переднюю камеру – гифема[7], которая может локализоваться в нижнем отделе или занимать всю камеру. При повреждении хрусталика отмечается частичное его помутнение с выпадением в ряде случаев в переднюю камеру хрусталиковых масс. При травме хрусталика и стекловидного тела в ране роговицы могут быть ущемлены радужка, хрусталиковые массы и стекловидное тело.

Þ  Ранения роговично-склеральной области

Характеризуются локализацией ран в области лимба[8] с распространением на склеру. При этом покрытие склеральной части раны коньюнктивной создает подчас ложное впечатление о небольшой протяженности ранения. Последующая ревизия раны иногда выявляет распространение раны склеры на экватор. В роговично-склеральной ране могут быть ущемлены радужка, цилиарное тело и сосудистая оболочка, хрусталик и стекловидное тело. Наблюдается кровоизлияние в переднюю камеру и стекловидное тело.

Сквозные ранения глазного яблока возникают при проникновении ранящего предмета через все оболочки глаза, имеется входное и выходное отверстия. Входное отверстие может быть в области роговицы или склеры.

Следует учитывать возможность наличия начала входного отверстия в области верхнего века, когда входное отверстие в склере бывает едва заметным. Кроме того, нередко не дифференцируется входное отверстие, что наблюдается иногда при ранениях проволокой, гвоздем и т.д. При обширном сквозном ранении может произойти выпадение оболочек глаза, стекловидного тела. Нередко наблюдается гифема, кровоизлияние в стекловидное тело, в сетчатку. При обширном ранении (например, лыжной палкой) может развиться ретробульбарная гематома[9], экзофтальм[10], резкое снижение зрения.

Сложные проникающие ранения глаза

Проникающее ранение глаза, сопровождающееся повреждением внутренних структур с возможным наличием инородных тел и осложненные гнойной инфекцией или возникновением симпатической офтальмии.

Сложные проникающие ранения роговицы и склеры встречаются примерно в 80% случаев. Они почти всегда сопровождаются более или менее выраженным нарушением зрительных функций. В раневом канале нередко ущемлены внутренние структуры глаза. В рану чаще выпадает сосудистая оболочка (радужка, ресничное тело, хориоидея), а также сетчатка и стекловидное тело, изредка – хрусталик. Однако при ранах небольших размеров (колотые) внутренние структуры глаза не выпадают в рану, сохраняют свою прежнюю локализацию, но оказываются поврежденными.

Перед осмотром врачом всегда первоначально закапывается анестезирующий раствор для обезболивания, а непосредственно при осмотре используется векорасширитель. Искусственно «раздирать» веки и давить пальцами на глаза ни в коем случае нельзя, так как этим можно спровоцировать выпадение внутренних структур глазного яблока из раны.

Раны глаз могут иметь абсолютно разную форму и значительно различающийся внешний вид. Раны могут быть по внешнему виду и по механизму получения колотые, резаные, рваные, линейные, лоскутные. Они могут быть со смыкающимися краями или зияющие, простые и с ущемленными в них выпавшими внутренними структурами глазного яблока. При этом они могут быть инфицированными и без признаков воспаления.

При небольших ранениях склеры возникают небольшие линейные раны со смыкающимися краями. Такие раны малозаметны при беглом осмотре глазного яблока. Они напоминают тонкие светло-серые или темные полоски на склере, но могут быть также опасны, как и обширные раны, так как, если через эти ранки в глаз попало инородное тело, например осколок стекла, то помимо сильной травматизации внутренних отделов глаза оно может принести с собой инфекцию.

Значительно утяжеляется процесс лечения проникающего ранения, если имеются осложнения в виде ущемления в ране различных внутренних структур глазного яблока. Ущемляться могут выпавшие в рану радужка, цилиарное тело, сетчатка, сосудистая оболочка глаза, при этом значительно нарушаются их состояние и работоспособность.

Но самым грозным осложнением ранения является попадание инфекции вместе с ранящим предметом в полость глазного яблока. При этом возникает резкое покраснение глазного яблока. В передней камере глаза появляется плавающий гной в виде желтых сгустков. При проникновении инфекции в более глубокие среды глаза, например в стекловидное тело, развивается наиболее тяжелый гнойный процесс, который может закончиться гнойным расплавлением всех оболочек глаза с последующим переходом на ткани орбиты. При этом за счет воспаления и отека орбитальных тканей уже полностью ослепший к этому времени глаз выпячивается вперед. Отмечается значительное нарушение общего состояния: повышается до высоких цифр температура тела, нарастают явления интоксикации. В этих условиях единственным способом лечения может быть только немедленное удаление глазного яблока с последующим проведением активной противовоспалительной терапии.

Неотложная помощь:

Ø  Закапывание дезинфицирующих капель (30% раствор сульфацил-натрия или 0,25% раствора левомицетина);

Ø  Введение в коньюнктивальный свод глазной лекарственной пленки с сульфадиметоксаином или гентамицином;

Ø  Введение ретробульбарно гентамицина или канамицина;

Ø  Наложение асептической повязки;

Ø  Подкожное введение столбнячного анатоксина и внутримышечное введение противостолбнячной сыворотки;

Ø  Срочная в офтальмологический стационар, где производится первичная микрохирургическая обработка раны с наложением швов на рану роговицы, склеры, экстракция травмированного хрусталика, вправление радужки, склеры, экстракция травмированного хрусталика, вправление радужки, при показаниях – витрэктомия.

Сквозные ранения глаза

Сквозные ранения глазного яблока возникают при проникновении ранящего предмета через все оболочки глаза, имеется входное и выходное отверстия.

Сквозные ранения характеризуются тем, что инородное тело дважды нарушает целость оболочек глаза и может располагаться в глубоких, преимущественно задних, слоях склеры либо прилегать к наружным ее слоям, либо находиться на различном расстоянии от оболочек глаза. Длительное пребывание инородных тел в глазу обусловливает развитие металлоза глаза, что проявляется в виде сидероза[11] или халькоза[12].

Сквозные ранения глазного яблока характеризуются рядом симптомов. По диагностической значимости они подразделяются:

·  абсолютные

·  относительные.

Абсолютные симптомы*	Относительные симптомы (при наличии соответствующего анамнеза)**
зияющая рана роговицы или склеры с выпадением внутренних оболочек или стекловидного тела глаза;	выраженная гипотония глазного яблока с признаками его ранения;
рана роговицы с адаптированными краями или колотая, но проходящая через все ее слои;	мелкая передняя камера глаза (при роговичной локализации раны из-за истечения водянистой влаги);
наличие раневого канала, проходящего через внутренние структуры глаза (например радужку, хрусталик);	глубокая передняя камера глаза (при склеральной локализации раны из-за выпадения стекловидного тела);
фильтрация через роговичную рану камерной влаги (выявляется с помощью флюоресцеиновой пробы по Зейделю или пробы с индикаторной полоской диагностикума «Биофан – Г» по Сомову-Бржескому);	изменение формы зрачка (вытягивается в сторону фильтрующей раны роговицы);
наличие внутри глаза инородного тела, склеивание радужки с задней поверхностью роговицы в области имеющейся раны (передняя синехия).	кровоизлияние в полость глаза.

Следствием проникающего повреждения глаза являются грубые рубцы роговицы, которые нередко бывают обширными по площади и по глубине. К тому же рубцы эти часто бывают сращены с радужной оболочкой, капсулой хрусталика и даже со стекловидным телом, если нарушается целость пограничной мембраны.

Повреждения радужной оболочки могут быть в виде надрыва зрачкового края или разрыва тела радужной оболочки. В более тяжелых случаях наблюдается отрыв ее корня. Оторванная часть радужной оболочки может быть натянута в виде тяжа, может быть завернутой или вывернутой пигментным листком наружу. Наиболее тяжелым видом повреждения радужной оболочки является полный отрыв ее от цилиарного тела[13]. В таких случаях она в виде комочка может находиться на дне передней камеры или в стекловидном теле, может быть ущемленной в ране роговицы или лимба, а при наличии субконьюнктивального разрыва склеры располагаться на поверхности склеры.

Повреждения хрусталика, травматические катаракты характеризуются большим разнообразием. При нарушении целости капсулы хрусталика наблюдаются набухание масс его и перемещение их в камеру. Набухшие массы хрусталика могут заполнить всю камеру, закрыть радужную оболочку и зрачок; при этом часто повышается внутриглазное давление. В зависимости от возраста пострадавшего, от тяжести и характера повреждения хрусталика массы его могут рассосаться полностью или частично. В таких случаях наблюдается травматическая афазия[14] или травматические катаракты: полурассосавшиеся либо пленчатые. Обычно такие катаракты бывают сращенными с радужной оболочкой, роговой оболочкой, пограничной мембраной стекловидного тела.

Все проникающие ранения глаза относятся к числу тяжелых или особо тяжелых повреждений, так как чреваты многими осложнениями (ранними и поздними), прежде всего воспалительного характера (острый иридоциклит[15], увеит[16], эндофтальмит[17], панофтальмит[18], симпатическое воспаление). Кроме того, они сопровождаются деструкцией его анатомических структур, часто с полостными и тканевыми кровоизлияниями, внедрением инородных тел, а также нарушениями офтальмотонуса[19].

Масштаб повреждений зависит от многих факторов:

·  условий возникновения,

·  физических и химических свойств ранящего предмета,

·  степени его инфицированности,

·  направления и силы удара,

·  длина и топография раневого канала.

Чем глубже распространяется он в полость глаза, тем большее число анатомических структур при этом повреждается, тем тяжелее в целом травма и тем сложнее задачи, которые предстоит решать офтальмохирургу.

Проникающие ранения глаза с внедрением инородного тела

Повреждение глаза сопровождаются нередко внедрением в него инородных тел.

По локализации инородные тела различают:

1.  в глазнице,

2.  в коньюнктиве век,

3.  в глазном яблоке,

4.  в роговице,

5.  инородные тела внутри глаза.

По характеру осколка инородные тела делятся на:

ü  магнитные инородные тела (содержащие железо)

ü  немагнитные (содержащие алюминий, медь, а также песок, земля, стекло, дерево и т.п.).

1. Инородные тела в глазнице.

Симптомы:

– При металлических инородных телах небольших размеров (до 1 см) симптоматика слабо выражена: небольшие раны век, иногда при ретробульбарном кровотечении небольшой экзофтальм, при травме зрительного нерва – снижение зрения, при повреждении глазного яблока – соответствующая симптоматика.

– При наличии в орбите деревянного инородного тела выявляются выраженный экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока в сторону локализации осколка, формирование свища[20] с гнойным отделяемым, в ряде случаев отек верхнего века, опущение его (птоз), отек и гиперемия слизистой оболочки век и глазного яблока.

Неотложная помощь:

Наложение асептической повязки. Введение столбнячного анатоксина (подкожно) и противостолбнячной сыворотки (подкожно или внутримышечно), за нижнее веко закладывают глазную лекарственную пленку с гектамицином.

Госпитализация:

При подозрении на наличие инородного тела в глазнице срочное направление пострадавшего в глазное отделение.

2. Инородные тела в конъюнктиве век

Обычно в конъюнктиве задерживаются мельчайшие песчинки, кусочки угля, камня, металла, ресницы.

Симптомы:

Появляется чувство инородного тела в глазу, светобоязнь, слезотечение, режущая боль. При оттягивании вниз нижнего века или выворачивании верхнего века на поверхности слизистой оболочки обнаруживается мелкое инородное тело.

Неотложная помощь:

Удаление инородного тела ватным тампоном после закапывания в коньюнктивальный мешок 0,5% раствора дикаина. После удаления инородного тела обязательна инстилляция дезинфицирующих капель – 30% раствора сульфацил-натрия (альбуцид) или 10% раствора сульфапиридазина-натрия и закладывание за веки дезинфицирующей мази альдоуцида или эмульсии синтомицина. После удаления больших инородных тел с ранением слизистой оболочки производится амбулаторное (в глазном стационаре) наложение швов с последующей рекомендацией закапывать 3–4 раза в день 30% раствор сульфацил-натрия или 0,5% раствор левомицетина. Вводят столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку.

Госпитализация:

Необходима только при внедрении больших инородных тел и значительном дефекте слизистой оболочки. В остальных случаях – направление к окулисту.

3.  Инородные тела в глазном яблоке

В глазное яблоко могут внедриться стекло, металл, кусочки камня, дерева, шипы растений и др.

Симптомы:

Боль в глазу, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, ощущение инородного тела в глазу. При обследовании выявляется гиперемия коньюнктивы век и глазного яблока.

Неотложная помощь:

Удаление инородного тела ватным тампоном после закапывания в коньюнктивальный мешок 0,5% раствора дикаина. После удаления инородного тела обязательна инстилляция дезинфицирующих капель – 30% раствора сульфацил-натрия (альбуцид) или 10% раствора сульфапиридазина-натрия и закладывание за веки дезинфицирующей мази альдоуцида или эмульсии синтомицина. После удаления больших инородных тел с ранением слизистой оболочки производится амбулаторное (в глазном стационаре) наложение швов с последующей рекомендацией закапывать 3–4 раза в день 30% раствор сульфацил-натрия или 0,5% раствор левомицетина. Вводят столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку.

Госпитализация:

Необходима только при внедрении больших инородных тел и значительном дефекте слизистой оболочки. В остальных случаях – направление к окулисту.

4. Инородные тела в роговице

В роговицу могут внедриться стекло, металл, кусочки угля, камня, дерева, шипы растений и др.

Симптомы:

Боль в глазу, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, ощущение инородного тела в глазу. При обследовании выявляется гиперемия коньюнктивы век и глазного яблока. В роговице определяется инородное тело, которое может располагаться в поверхностных или глубоких слоях, иногда с выходом в переднюю камеру глаза.

Неотложная помощь:

– Поверхностно расположенные инородные тела роговицы удаляются после закапывания 0,5% раствора дикаина или ватным тампоном, смоченным в 0,01% растворе оксицианида ртути либо в 2% растворе борной кислоты, или тонким кончиком глазной стеклянной палочки, на которую навертывается вата, смоченная этими же растворами.

– Инородные тела, внедрившиеся в строму роговицы, извлекают после инстилляции 0,5% раствора дикаина специальным долотцем или копьевидной иглой в офтальмологическом учреждении.

Перед удалением (и после него) инородного тела проводится тщательная санация конъюнктивальной полости дезинфицирующими каплями. Инстилляция по 1–2 капле 4–6 раза вдень 30% раствора сульфцил-натрия, 10% раствора сульфапиридазин-натрия, 2% раствора борной кислоты. Затем закладывают за нижнее веко глазную лекарственную пленку с сульфадиметоксином или антибиотиками.

При значительном дефекте эпителия закладывают за нижнее веко 30% глазную мазь сульфацилнатрия или синтомицина. На сутки следует наложить асептическую повязку. Закапывание дезинфицирующих капель рекомендуется проводить в течение 6–7 дней после травмы.

5. Внутриглазные инородные тела

Внутриглазные инородные тела попадают в глаз в результате проникающих ранений и могут локализоваться в передней камере, хрусталике, стекловидном теле, оболочках глаза. В ряде случаев попадание мелкого инородного тела внутрь глаза может протекать бессимптомно и наличие его в глазу выявляется лишь при рентгенологическом обследовании или появлении осложнений.

Симптомы:

При остром течении процесса отмечаются боль в глазу, светобоязнь, слезотечение, в случае повреждения хрусталика или внутриглазного кровотечения – резкое снижение зрения. Клинически определяется проникающая рана роговицы или склеры, отверстие в радужной оболочке, помутнение хрусталика, иногда кровь в передней камере (гифема), кровь в стекловидном теле (гемофтальм). Нередко внедрение в глаз инородного тела вызывает бурную воспалительную реакцию с переходом в эндофтальмит или панофтальмит.

Если в глазу длительно находится химически активное инородное тело (железо или медь), развивается окисление тканей глаза с развитием явлений сидероза или халькоза.

Наличие внутри глаза стекла приводит к выраженным дистрофическим изменениям, дерева – бурной воспалительной реакции глаза.

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины, данных рентгенологических и ультразвуковых исследований.

Неотложная помощь:

При наличии проникающего ранения глаза с внедрением инородного тела закапывание в глаз дезинфицирующих растворов (30% раствор сульфацил-натрия или 0,5% раствор левомицетина), закладывание за нижнее веко глазной лекарственной пленки с гентамицином, инъекции подконъюнктиву гентамицина и других антибиотиков широкого спектра действия.

Вводят подкожно столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку подкожно или внутримышечно. На глаз накладывают асептическую повязку.

Госпитализация:

Срочная и необходима госпитализация пациента в специализированное глазное отделение для проведения хирургического вмешательства.

Поражение глаза ядовитыми насекомыми

Попадание в глаз насекомых – жуков, мушек, гусениц – вызывает различные реакции коньюнктивы и роговицы. Возможна аллергическая реакция на ядовитую лимфу насекомых, токсическое воздействие ее на слизистую оболочку, внедрение волосков гусениц в полость глаза. Нередко присоединяется инфекция, вызванная стафилококком, стрептококком и другими микроорганизмами.

Симптомы:

Жжение, раздражение слизистой оболочки глаза, светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела. Клиническая картина характеризуется отеком век, слезотечением, гиперемией и отечностью слизистой оболочки век и глазного яблока. Наблюдаются явления кератита, при попадании повреждающих элементов в полость глаза – явления иридоциклита.

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, жалоб и клинической картины. Дифференциальный диагноз проводят между попаданием в глаз неядовитых насекомых, которые вызывают только механическое раздражение, прекращающееся после удаления его и офтальмомиазмом – заболеванием, вызванным личинками овода (овечьего, урпурного лошадей, бычьего), личинками вольфартовой мухи.

Миазы встречаются в основном в скотоводческих районах и обычно при непосредственных контактах с животными. Клиническая картина миаза отличается локальными утолщениями коньюнктивы с воспалительной реакцией и локализацией в них личинок, которые могут внедряться в толщу век и полость глаза.

Неотложная помощь:

Осторожное удаление насекомого с века, из коньюнктивального мешка, с роговицы, промывание конъюнктивальной полости водой или дезинфицирующим раствором (2% борная кислота, слабый 0,01–0,1% раствор калия перманганата). Затем тщательный осмотр переходных складок коньюнктивы (вывернуть верхнее веко), слезных точек и слезных канальцев и повторное промывание коньюнктивальной полости изотоническим раствором хлорида натрия, назначение инстилляции дезинфицирующих капель (30% раствор сульфапиридазинанатрия и др.).

Госпитализация:

Госпитализация в глазное отделение необходима только в случаях внедрения личинок и волосков гусениц в полость глаза.

Проникающие ранения глаз без внедрения инородного тела

Повреждения всей толщины стенки глазного яблока с проникновением и внутрь и выходом из него колющими предметами, осколками металла или дерева, стекла, снаряда и др.

Симптомы:

Боль, слезотечение, светобоязнь, понижение зрения. Главным признаком проникающего ранения глаза является гипотония (поврежденный глаз мягче здорового) вследствие вытекания внутриглазной жидкости. При повреждении в переднем отрезке глазного яблока гипотония сочетается с отсутствием передней камеры или уменьшением ее глубины, изменением формы зрачка. При прободном ранении в заднем отрезке гипотония сопровождается увеличением глубины передней камеры. При видимом раневом отверстии в роговице или склере диагноз не вызывает сомнений.

Осложнения: раневая инфекция, гнойный иридоциклит, эндофтальмит, симпатическая офтальмия.

Первая помощь:

При подозрении на проникающее ранение необходимо закапать дезинфицирующие капли (20% раствор сульфацил-натрия, 0,5% раствор тетрациклина), наложить на глаза давящую бинокулярную повязку, обязательно ввести противостолбнячную сыворотку по Безредке (1500 АЕ), в/м антибиотик и немедленно доставить пострадавшего в глазное отделение больницы.

 

2. Тупые травмы глаза (контузии)

Повреждение глаза вследствие воздействия на него тупой силы (удар по глазу палкой, камнем, кулаком, веткой, рогом животных, обрабатываемой деталью и т.д.) непосредственно через окружающие глаз ткани, либо при воздействии повреждающего предмета на кости черепа, лица, орбиты и даже отдаленные участки тела (сдавление грудной клетки, туловища и пр.).

Тупые травмы глаза делятся по степени тяжести на:

1.  Легкую (I)

2.  Среднюю (II)

3.  Тяжелую (III).

Частота встречаемости тупых травм (исключая микротравмы) приходится случаев:

 

Исходы тупых травм:

Травма 1 степени) – выздоровление, при травме 2 степени – небольшие остаточные изменения, без выраженного нарушения функций, при 3 степени) – выраженные морфологические и функциональные изменения, при 4 степени – грубые морфологические изменения, отсутствие функций.

Симптомы:

Наблюдаются кровоизлияния под кожу век и конъюнктиву, надрывы и размозжения век, отек и эрозии роговицы. При большой силе удара иногда наблюдаются разрыв склеры с выпадением радужной оболочки, цилиарного тела, хрусталика, подвывих и вывих хрусталика, кровоизлияния в переднюю камеру, стекловидное тело. Отек сетчатки и отслойка ее. Тупые травмы нередко ведут к нарушению циркуляции внутриглазной жидкости и глаукоме, а иногда к гипотонии и вяло текущему иридоциклиту. Зрительные расстройства определяются характером и тяжестью повреждения.

При тупых травмах области глазницы могут возникнуть кровоизлияния в ретробульбарное пространство, переломы стенок глазницы и носа. Вследствие этого появляются такие симптомы, как выпячивание и смещение глазного яблока, двоение, эмфизема век. В случаях повреждения глазодвигательных мышц могут быть отклонения глаз в разных направлениях и ограничение или отсутствие подвижности в сторону травмированной мышцы. В редких случаях тяжелая тупая травма глазницы приводит к повреждению верхнеглазничной щели с последующей наружной и внутренней офтальмоплегией.

Неотложная помощь:

Прикладывании к месту повреждения холода (лед, влажные салфетки) на 1–2 часа. Врач должен сразу дать средства, повышающие свертываемость крови и суживающие сосуды (викасол, витамин К, аскорутин, 10% раствор хлорида кальция, супрастин). Вне зависимости от тяжести, локализации, распространенности тупой травмы придатков глаза больной должен быть безотлагательно направлен к офтальмологу.

Описание степеней тупых травм (контузий) глаза

Легкая степень (I)

Легкая степень (I):

Относится к поражению глаз, когда нет органических изменений. Острота зрения сохранена или понижена не более чем на 0.2. Зрение восстанавливается полностью при проведении консервативной терапии.

К контузиям легкой степени относят:

1.  Эрозия роговицы

Нарушение целостности только эпителиального покрова роговицы, что можно определить при боковом освещении, и если в конъюктивальный мешок закапать раствор флюоресцеина (дефект роговицы окрашивается в ярко зеленый цвет). Сейчас раствор флюоресцеина заменяют на бумагу пропитанную флюоресцеином.

Клинически эрозия роговицы проявляется роговичным синдромом: слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, чувство инородного тела, перикорнеальная инъекция.

2.  Гифема

Скопление крови в передней камере глаза. Уровень крови в передней камере составляет при легкой степени контузии 5 мм (т.е. не выше нижнего края зрачка).

3.  Изменение зрачка

После контузии можно наблюдать сужение зрачка, но наиболее чаще наблюдается травматический мидриаз: зрачок становится широким и не реагирует на свет, обусловлено это парезом сфинктера зрачка.

4.  Изменения со стороны сетчатки

Отечность ткани сетчатки, особенно в заднем полюсе глаза.

Средняя степень (II)

Средняя степень (II):

Наблюдаются органические изменения, острота зрения снижается резко, и часто до светоощущения с правильной проекцией света. Повышение остроты зрения возможно при оперативном лечении.

К контузиям средней степени относят:

1.  Травматический кератит

Страдает основная ткань роговицы – нарушение прозрачности, в последующем может наблюдаться помутнение роговой оболочки.

2.  Глубокая эрозия роговицы

3.  Гифема, которая закрывает зрачок

Кровь в переднюю камеру поступает из сосудов радужной оболочки.

4.  Разрыв зрачка и радужки

Чаще всего встречается разрыв в области зрачка радужки – при ударах внутриглазная жидкость расширяет зрачок и он лопается; в последующем необходимо оперативное лечение.

Отрыв радужной оболочки происходит у корня: корень радужной оболочки более плотный, при ударах спереди назад, глаз сплющивается и склеральное кольцо увеличивается и происходит разрыв радужки – иридодиализ[21]. Если щель в радужке находится в области верхнего века, то больного ничего не беспокоит, если щель в радужке располагается в пределах глазной щели, то больного будет беспокоить монокулярная диплопия, т.е. необходимо оперировать.

5.  Подвывих или вывих хрусталика

У таких больных если приставить лупу 12 дптр. к глазу, то они будут видеть нормально. В этом случае надо удалить хрусталик, в настоящее время делают пересадку хрусталика. Также предлагают выполнять прижигание краев хрусталика что вызывает воспалительную реакцию и хрусталик укрепляется. В противном случае наблюдается дрожание радужки – иридодонез. Иногда хрусталик своим краем переходит в переднюю камеру и раздражает радужку, которая суживается, вследствие чего нарушается отток из передней камеры и развивается приступ вторичной глаукомы[22] (в этом случае надо закапать атропин; пилокарпин в данном случае ухудшает состояние).

6.  Травматическая катаракта

7.  Кровоизлияние в стекловидное тело

Проявляется в виде пятен, полос. Кровь находящаяся в глазу очень токсична.

8.  Кровоизлияние в сетчатку, хориоидею

Кровотечение может быть субретинальным, ретинальным и преретинальным.

9.  Отрыв сетчатки и ее отслойка

Чаще отрыв сетчатки идет по периферии (по зубчатой линии). Если имеется дефект сетчатки, то жидкость из стекловидного тела поступает в это отверстие и отслаивает сетчатку от хориоидеи. Все такие больные подлежат переводу в хирургический стационар. Помутнение сетчатки может быть из гипоксии и называет в таком случае берлиновским помутнением сетчатки.

Тяжелая степень (III)

Тяжелая степень (III):

При третьей степени контузии наблюдаются необратимые органические изменения, приводящие к функциональной гибели глаза. Очень часто наблюдается снижение остроты зрения до 0.

К контузиям тяжелой степени относятся:

1.  Разрыв склеры

При контузии повышается внутриглазное давление и наблюдается разрыв склеры. Чаще всего разрыв склеры происходит:

Ø  В переднем отделе глаза – в области расположения шлемова канала – там имеется спиральная полоска, которая истончается у склеры в области верхнего лимба. Т.к. шлемов канал расположен несколько кзади от места прикрепления конъюнктивы, поэтому происходит субконъюктивальный разрыва склеры. При этом наблюдается наличие крови в передней камере (тотальная гифема), кровь может быть под коньюнктивой глазного яблока. Внутриглазное давление понижено, острота зрения понижена до светоощущения. Такие больные подлежат направлению в офтальмологический стационар.

Ø  Сразу за местом прикрепления наружных мышц глаза и очень часто этот разрыв идет до зрительного нерва. Наблюдается кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм). Острота зрения понижена до светоощущения. Больные подлежат направлению в стационар.

2.  Гемофтальм

Все стекловидное тело пропитывается кровью. Самостоятельно кровь рассосаться не может. Надо удалять стекловидное тело.

3.  Тотальная отслойка сетчатки

Сначала формируется небольшое отверстие в сетчатке через которое проникает жидкости, в результате при осмотре глазного дна можно увидеть на дне полулуния.

4.  Нарушение целостности зрительного нерва (нерв иногда вырывается из глаза)

В настоящее время появилась возможность проведения очень тонких оперативных вмешательств, даже при контузиях третьей степени можно повысить остроту зрения. Техника позволяет удалить стекловидное тело, расправить сетчатку, прижать ее к хориоидеи[23], прикрепить ее лазерным лучом, разрывы сетчатки нужно прижечь.

Эрозии и кровоизлияния при тупых травмах (контузиях) глаза

Эрозии при тупых травмах глаза

Эрозия окружающих глаз тканей и роговицы является наиболее частым (приблизительно 60% случаев) признаком тупой травмы глаза. Затрагивается эпидермис кожи или эпителий роговицы, возможны инфицирование и воспаление. В зависимости от размеров и локализации эрозии роговицы резко снижается зрение и возникает боль в глазу, повреждаются чувствительные нервные окончания.

Течение заболевания:

Поверхностные эрозии эпителизируются в течение первых суток после травмы, на их месте не остается помутнений, зрение полностью восстанавливается. В случае присоединения инфекции спустя 2–3 дня после травмы в области поврежденной части роговицы появляются отек и нередко гнойное отделяемое, возникает посттравматический кератит, возможна язва роговицы. Течение этого процесса может быть тяжелым и длительным. В исходе кератита[24], язвы возникают помутнения роговицы и стойкое снижение зрения.

Неотложная помощь:

Первая помощь обязательна и необходима, также необходима дальнейшее лечение эрозии[25], которое заключается в частых (через каждые 5–10 мин в течение дня) инстилляциях 15–30% раствора димексида, 5% раствора новокаина для снятия болевого синдрома, растворов антисептиков, антибиотиков.

Кровоизлияния при тупых травмах глаза

Кровоизлияния в оболочки и прозрачные структуры глаза – одни из частых нарушений, которые возникают вследствие тупой травмы примерно в 80% случаев. В первые часы после травмы кровь в передней камере находится во взвешенном состоянии. Выраженное кровоизлияние видно при обычном осмотре. Спустя несколько часов кровь оседает на дно, образуя гомогенную красную жидкость – гифему. В случае диффузного размещения крови в передней камере зрение резко снижается, чего не происходит у взрослых. Нередко наблюдаются повторные кровоизлияния в переднюю камеру глаза, когда врач при первичном осмотре инстиллирует средства, расширяющие зрачок (при оказании первой помощи нельзя пользоваться атропином!).

Кровоизлияние в стекловидное тело называется гемофтальмом. Гемофтальм возникает при разрывах в области ресничного тела и собственно сосудистой оболочки. Тотальный гемофтальм приводит к почти полной слепоте, а частичный – к значительному снижению зрения (под влиянием энергичного лечения он подвергается частичному, а иногда и полному рассасыванию). Нерассосавшаяся кровь организуется, что может привести к отслойке сетчатки. Гемофтальм – очень тяжелое проявление травмы глаза.

Кровоизлияния в сетчатку бывают сравнительно частым следствием тупых травм глаза.

Существуют два механизма образования кровоизлияний в сетчатке:

ü  повышение интравенозного и внутриглазного давления;

ü  интенсивное сотрясение с последующим торможением.

Неотложная помощь:

Первая врачебная помощь и лечение при любых по величине и локализации кровоизлияний в структуры глаза должны быть немедленной и комплексной. Сразу после травмы показаны покой, наложение асептической повязки, холод на область глаза (на 2 – 3 ч), внутримышечные инъекции викасола. С первых дней осуществляют меры, направленные на рассасывание излившейся крови.

 

3. Ожоги глаза

Повреждения глаз рассматриваемого вида возникают в силу высокой температуры, либо воздействия на глаз какого-то одного специфического патогенного фактора (термического, химического, электромагнитного, ионизирующего и неионизирующего излучения) или нескольких их комбинаций.

Ожоги глаз являются тяжелым повреждением органа зрения и представляют серьезную медицинскую и социальную проблему. Несмотря на широкие мероприятия по предупреждению глазного травматизма, процент ожоговых травм, в том числе и тяжелых, еще велик. По данным литературы, ожоги глаз составляют 6,1–38,4% всех глазных повреждений, а более 40% пострадавших становятся инвалидами, не способными вернуться к своей прежней профессии. Значительную часть ожоговых травм глаза составляют поражения химическими веществами (70–85%), по-прежнему особенно часто на производстве и в быту наблюдаются ожоги известью, карбидом, едкой щелочью, кислотами.

При значительном повреждении в результате ожога в глазу развивается сложный, многокомпонентный процесс, захватывающий все структуры глаза – роговицу, конъюнктиву, склеру, сосудистый тракт и приводящий во многих случаях к ряду тяжелых осложнений и неблагоприятным исходам, несмотря на активную патогенетическую терапию.

Сложной проблемой является также возвращение зрения больным с рубцовыми исходами тяжелых ожогов глаз, при которых требуется подчас выполнение ряда последовательных пластических и оптических операций, требующих длительного времени.

Общая классификация ожогов органа зрения

По факторам патогенного воздействия	По анатомической локализации повреждений	По степени (глубине повреждения)	По тяжести повреждения
Однофакторные ·  термические (Т) ·  химические (X) ·  радиационные (Р) Многофакторные ·  комбинированные ТХ, ТР и тд.	·  Вспомогательных органов глаза (веки, конъюнктива) ·  Глазного яблока (роговица, конъюнктива, склера, глубжележащие структуры) ·  Нескольких смежных глазничных структур	·  I ·  II ·  III (а и б) ·  IV	·  Легкие ·  Средней тяжести ·  Тяжелые ·  Особо тяжелые

Термические ожоги глаза (Т)

Термические ожоги возникают при попадании в глаза пара, горячей воды и т.п. и чаще бывают легкими или средней тяжести, так как в момент травмы глаза защищаются от действия высокой температуры за счет сжатия век. Однако в некоторых случаях возникают тяжелые и даже особо тяжелые термические ожоги глаз. Они бывают тогда, когда пострадавший не может сразу прервать действие высокой температуры, например, в горящем помещении, при попадании в огонь, а также в тех случаях, когда за веки попадает горячая жидкость или расплавленный металл.

Симптомы:

Сопровождаются резкой болью, жжением кожи лица вокруг глаз, слезотечением. Как правило, к ожогам глаз присоединяются ожоги кожи лица вокруг них. Первую помощь необходимо оказывать таким образом, чтобы не нанести дополнительной травмы глазам.

Первая помощь:

1.  На обожженный глаз наложить сухую повязку

На обожженный глаз накладывают сухую (желательно стерильную) марлю (бинт, чистую хлопчатобумажную материю). Затем накладывают несколько фиксирующих туров бинта вокруг головы через лоб, бинт опускают вниз на затылок и ведут под ухом с больной стороны через щеку вверх, закрывая им больной глаз. Косой тур бинта закрепляют круговым через лоб, затем опять делают косой тур несколько выше предыдущего и так, чередуя круговые и косые повороты, закрывают всю область глаза.

2.  Срочно обратиться к врачу-офтальмологу или вызвать «скорую помощь»

Пострадавшего следует срочно доставить в медицинское учреждение к врачу-окулисту. Задержка с оказанием первой медицинской помощи может привести к потере зрения, развитию тяжелых воспалительных заболеваний глазницы и гибели пострадавшего.

Неотложная помощь:

1.  Охладить глаз холодной проточной водой

2.  Устранить повреждаю фактор (при его наличии)

Устранить его можно ватным тампоном, пинцетом, инъекционной иглой и др.

3.  При необходимости провести обезболивание

Местное (дикаин) и общее (например, промедол, омнопон) обезболивание

Обычно предпосылкой проведения обезболивания служит шоковое состояние.

4.  Обработать кожу век и вокруг глаза

Обработка производится 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или смазывается 1% синтомициновой эмульсией.

При ожоге коньюнктивы и роговицы в глаза закапывают дезинфицирующий 30% раствор сульфацил-натрия или 0,5% раствор левомицетина, и закладывают одну из дезинфицирующих мазей: 30% сульфацил-натрия, 1% тетрациклина или хлортетрациклина, или 1% синтомициновую эмульсию.

5.  Наложить стерильную повязку

6.  Ввести противостолбнячную сыворотку и анатоксин

7.  Срочная госпитализация в специализированный стационар

Категорически нельзя делать(!!!):

v Категорически недопустимо промывать глаз водой, дезинфицирующими растворами или закапывать какими-либо лекарственными средствами

v Нельзя тереть глаз или обрабатывать его мазями

v Недопустимо наносить мазь и вокруг глаз

Химические ожоги глаза (Х)

Химические ожоги глаза возникают вследствие попадания в глаз химически активных веществ, прежде всего различных кислот (серной, соляной, азотной) и щелочей (едкий натрий, известь, некоторые клеи).

Химические ожоги подразделяются на:

ü  Кислотные

ü  Щелочные

Кислотные ожоги:

1.  Вызывают коагуляционный некроз[26] ткани

2.  Интенсивность первичного помутнения роговицы выражена сильно

3.  Помутнение роговицы соответствует глубине повреждения ткани

4.  Замедленное повреждение полостных структур глаза (радужка, хрусталик, реснитчатое тело)

5.  Медленное развитие иридоциклита[27]

6.  Как следствие 4 пункта – вторичная глаукома и катаракта[28]

7.  Глубокие ожоги коньюктивы сопровождаются образованием симблефарона [29]

Истинная тяжесть травмы при кислотных ожогах выясняется спустя сутки или двое после ее получения.

Патогенез кислотного ожога глаза:

При воздействии кислоты происходит денатурация белка и образуется коагуляционный некроз, препятствующий дальнейшему распространению кислоты. В связи с этим велико значение быстроты и активности первой помощи пострадавшим.

Щелочные ожоги:

1.  Вызывают коликвационный некроз[30] ткани

2.  Интенсивность первичного помутнения роговицы выражена слабо

3.  Помутнение роговицы не соответствует глубине повреждения ткани

4.  Быстрое повреждение полостных структур глаза (радужка, хрусталик, реснитчатое тело)

5.  Быстрое развитие иридоциклита

6.  Как следствие 4 пункта – вторичная глаукома и катаракта

7.  Глубокие ожоги коньюктивы сопровождаются образованием симблефарона

Истинная тяжесть травмы при щелочных ожогах выясняется спустя сутки или двое после ее получения.

Патогенез щелочного ожога глаза:

Механизм повреждающего действия щелочей заключается в том, что они, омыляя жиры и жироподобные вещества клеточных мембран, приводят к растворению (колликвации) белков и быстро проникают в клетки и межклеточную ткань. В связи с этим велико значение быстроты и активности первой помощи пострадавшим.

Симптомы:

При любом химическом ожоге больной предъявляет жалобы на резкую боль в глазу, слезотечение, светобоязнь и снижение зрения. При осмотре выявляется блефароспазм, гиперемия и отек окружающей глаз кожи и конъюнктивы. Ожог глаза может сочетаться с ожогом любых частей лица и тела.

Первая помощь:

1.  Удалить прижигающее вещество

В течение 10–15 минут промывайте глаза чистой проточной водой.

2.  Стерильным влажным тампоном удалить остатки химического вещества со слизистой оболочки глазного яблока, век и складок

3.  Промыть поврежденный глаз 5%-ным раствором танина

Если танина нет, можно воспользоваться крепчайшим раствором чая. Если глаза обожжены кристаллами марганцовки, самое лучшее средство – промывание молоком. В том случае, если молоко отсутствует, промойте глаза водой.

4.  В коньюктивальную полость закапать 20% раствор сульфацил-натрия, 10% раствор сульфапиридазин-натрия, раствор фурацилина

5.  На кожу наложить мазь антибиотика, на глаз – асептическую повязку

6.  Внутримышечно, при возможности, противостолбнячную сыворотку (1500–3000 ME)

7.  Срочно госпитализировать пострадавшего в специализированный стационар

Неотложная помощь:

Þ  При ожогах щелочью

*  Немедленное и длительное промывание глаза водой

*  Инстилляция анестетиков (дикаин, новокаин)

*  Удаление поврежденного эпителия роговицы вместе с остатками щелочи

Þ  При ожогах негашеной известью

*  Немедленное удаление частиц извести

*  Длительное промывание водой

*  Введение в коньюнктивальную полость растворов анестетиков, глюкозы или глицерина, тартрата аммония, 10% хлористого аммония с 0,1% виннокаменной кислотой

Þ  При ожогах химическим карандашом

*  Удаление остатков карандаша

*  Длительное промывание водой

*  Закапыванием 3–5% раствора таннина, который образует с анилиновыми красителями нерастворимые соединения и блокирует их прижигающее действие

Независимо от характера вещества, которое вызвало ожог, всегда необходимо вводить противостолбнячный анатоксин.

Нюансы при лечении химических ожогов:

-  Закапывание пилокарпина или атропина производят в зависимости от глубины поражения роговицы.

-  Форсированные (через 5 мин) инсталляции растворов антибиотиков широкого спектра действия, растворов сульфанил-натрия и 0,5% раствора перманганата калия, 15 – 30% раствора димексида, хинина показаны при всех видах ожога, так как они предупреждают вторичное инфицирование, улучшают регенерацию.

-  Необходимо часто закладывать витаминизированные мази (линимент синтомицина, рыбий жир, тиаминовая мазь, облепиховое масло, имманиновая мазь и др.).

-  При значительных отеках и образовании пузырей следует производить насечки коньюнктивы и орошать дефекты антибиотиками, вводить под коньюнктиву аутокровь с антибиотиками, новокаином и аскорбиновой кислотой, часто закапывать дефибринированную кровь.

В зависимости от тяжести процесса и преобладания воспалительных или дистрофических процессов назначают инъекции глюкозы и новокаина, аутогемотерапию, пирогенал, витамины А и группы В, амидопирин, кортикостероиды, гемодез, неокомпенсан и др.

При затихании острых воспалительных явлений показана активная общая и местная терапия, способствующая нежному рубцеванию и рассасыванию помутнений (тканевые препараты, ферменты, кислород, дионин, йодистые препараты, колларгол, желтая ртутная мазь и др.).

Применение нейтрализаторов при химических ожогах глаз (Ушаков Н.А., 1974)

Химический агент	Первая помощь
Кислоты (серная, соляная, уксусная, азотная и др.)	Промывание конъюнктивальной полости 3% раствором двууглекислой соды
Щелочи (едкий натрий, едкий аммиак и др.)	Промывание конъюнктивальной полости 2% раствором борной кислоты
Известь	Удаление частиц извести, промывание конъюнктивальной полости водой + частые закапывания 3% раствора Na2ЭДTA (трилона Б) до растворения извести
Химический карандаш, анилиновые красители	Частые закапывания в конъюнктивальную полость 5% раствора аскорбиновой кислоты (или 1–5% раствора танина) и введения его под конъюнктиву в области поражения
Марганцевокислый калий	Те же мероприятия, что и при поражении химическим карандашем
Йод	Промывание конъюнктивальной полости водой +закапывание 5% раствора натрия тиосульфата
Фосфор	Промывание конъюнктивальной.

Исходы после химических ожогов:

Исходы лечения химических ожогов таковы:

ü  60% удается добиться остроты зрения 1,0

ü  10% – 0,9–0,7

ü  15% – 0,6–0,3

ü  10%-0,2–0,05

ü  5%-ниже 0,05 вплоть до светоощущения

Следует особо отметить, что исходы ожогов необходимо оценивать не только по остроте зрения, но и по косметическому и функциональному состоянию глазного яблока и его вспомогательного аппарата.

Примерно у 15% больных вследствие выраженных рубцовых изменений возникают птоз[31], заворот и выворот век, уменьшение конъюнктивальных сводов, сращение конъюнктивы век и глазного яблока и как следствие ограничение подвижности глазного яблока, рубцевание области слезных точек и слезных канальцев, в результате чего появляется слезотечение.

Самым тяжелым исходом являются грубые васкуляризованные бельма[32] роговицы, сращения с веками, радужкой, хрусталиком (осложненные бельма). Естественно, как в период острых явлений ожога, так и в отдаленные сроки необходимо осуществлять профилактические или реконструктивные операции.

Примеры химических ожогов глаз

Ожоги кожи лица и глаз известью возникают обычно при неосторожном гашении ее водой во время выполнения хозяйственных работ. При этом частицы извести весьма прочно входят в соединение с тканями глаза, так что для удаления их порой приходится использовать острый инструмент. Поскольку известковый раствор практически всегда попадает не только в нижний, но и в верхний конъюнктивный свод, труднодоступный для осмотра, то при оказании помощи пострадавшему необходимо проводить не простой, а двойной выворот верхнего века.

Ожог анилиновым красителем за веками обычно обнаруживаются кусочки стержня химического карандаша и окрашенные в фиолетовый цвет участки конъюнктивы. Болевой синдром отсутствует, так как это химическое соединение обладает анестезирующим действием. С течением времени частицы красителя, растворяясь, окрашивают уже роговицу, склеру и глубжележащие ткани. Если помощь опаздывает или оказывается некачественной, то процесс может закончиться их некрозом и распадом.

Попадание за веки марганцевокислого калия приводит к окрашиванию тканей глаза в темно-коричневый и даже черный цвет. И в данном случае не купированный своевременно процесс может закончиться их некрозом[33].

Радиационные ожоги глаза (Р)

Этот вид ожогов еще называется ожоги лучистой энергией. Получить радиационный ожог, можно работая без защитных очков во время электросварки, киносъемки, также прибывая длительное время на ярком солнечном освещении и снежном покрове.

Симптомы:

Через 4–6 ч после облучения появляются резкая светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. Гиперемия коньюнктивы, а в тяжелых случаях – изменение роговицы в виде мелких поверхностных пузырьков и помутнений.

Первая помощь:

1.  Закапать в глаз 0,5% раствором дикаина

Он снимет боль и раздражение.

2.  На кожу век необходимо наложить холодные примочки из воды

3.  Больному необходимо надеть темные очки

4.  Отправить пострадавшего в специализированную клинику

Степени повреждения и тяжести повреждения ожогов глаз

Классификация ожогов глаз по глубине повреждения тканей и их клиническая характеристика (Поляк Б.Л., 1953)

Степень ожога	Веки	Конъюнктива и склера	Роговица
I	Гиперемия[34] кожи	Гиперемия конъюнктивы	Поверхностная эрозия роговицы
I I	Образование пузырей	Поверхностные пленки конъюнктивы	Поверхностное полупрозрачное помутнение стромы
I I I*	Некроз кожи	Некроз конъюнктивы	Помутнение поверхностных и средних слоев стромы (вид «матового стекла»)
IV	Некроз кожи и глубжележащих тканей	Некроз конъюнктивы и склеры	Помутнение всех слоев стромы (вид «фарфоровой пластинки»)

Профессор В.В. Волков в разработанной им классификации, предназначенной для офтальмологов, подразделяет ожоги III ст. на две отличающиеся клиникой группы – Ша и Шб.

Классификация ожогов глаз по тяжести повреждения (Поляк Б.Л., 1953)

Оценка тяжести ожога	Степень (глубина) ожога	Протяженность повреждений тканей
		Веки	Конъюнктива и склера	Роговица
Легкий	I	Любая	Любая	Любая
Средней тяжести	I I	Любая	Любая	Любая
Тяжелый	I I I	Не больше трети	Не больше трети конъюнктивы и склеры	Не больше трети роговицы и лимба
Особо тяжелый	IV	Больше трети века	Больше трети конъюнктивы и склеры	Больше трети роговицы и лимба

В течении ожогового процесса принято выделять четыре периода (Волков В.В., 1972):

I.  Первичный некроз

Результат непосредственного действия повреждающего фактора на те или иные ткани (при химических ожогах от нескольких минут до нескольких дней).

II.  Вторичный некроз

Опосредованный результат нарушения трофики тканей, граничащий с зоной повреждения (с 2–3-го дня в течение 2–3 недель).

III.  Защитно-восстановительные реакции

Результат асептического и септического воспаления тканей, сохранившихся в зоне повреждения, протеолиза погибших тканей и иммунобиологической перестройки (с 2–3-ей недели на протяжении нескольких месяцев).

IV.  Рубцевания и развитие поздних дистрофий

От нескольких месяцев до нескольких лет.

В соответствии с указанными выше периодами ожогового процесса строится и тактика лечения пострадавших. Она должна также учитывать и тяжесть повреждения конкретных анатомических структур органа зрения.

Ожоги кожи век I и II степени (эпидермальные), а также Ша степени (с некрозом дермы при сохранности ее ростковых сосочков) заживают без особых осложнений и нежелательных последствий функционального характера.

Напротив, заживление ожогов кожи век IIIб, а тем более IV степени протекает очень тяжело и всегда с образованием в исходе грубых рубцов. Постепенно сморщиваясь, они приводят затем к укорочению век с их выворотом, потерей подвижности и зиянием глазной щели (рубцовый лагофтальм[35]).

В некоторых случаях ожог приводит не к ретракции[36] век, а к прямо противоположной ситуации – к их сращению (анкилоблефарон). Обычно это происходит в ситуациях, когда преимущественно страдает не кожа, а конъюнктива и ресничные края век или же весь передний сегмент глазного яблока.

Ожоги коньюнктивы век и глазного яблока I и III степени проявляют себя резкой гиперемией пострадавших участков, а Ша степени – появлением к тому же и поверхностных пленок, которые отторгаются самостоятельно. На участках с ожогами Шб – IV степени конъюнктива выглядит сморщенной и имеет белесый с сероватым оттенком цвет. В дальнейшем из-за грубого рубцевания подслизистой ткани в этих зонах образуются грубые сращения между внутренней поверхностью век и глазным яблоком (симблефарон).

Ожоги роговицы представляют наибольшую опасность, так как повреждают важнейшую оптическую структуру глаза. Последняя в ответ на термическое воздействие мутнеет и тем сильнее, чем оно мощнее по своему физическому показателю. Ожоги роговицы I степени характеризуются нежным помутнением ее эпителия, жизнедеятельность которого восстанавливается самостоятельно. Зрительные функции травмированного глаза в конечном итоге не страдают.

Ожоги роговицы II степени сопровождаются повреждением уже боуменовой пластинки и поверхностных слоев стромы, которые сильно окрашиваются 1% раствором флюоресцеина, введенным в конъюнктивальную полость. На обожженном участке роговица выглядит полупрозрачной. В качестве первой врачебной помощи за веки пострадавшего глаза нужно заложить дезинфицирующую мазь.

При ожогах роговицы III степени повреждаются уже не только поверхностные, но и более глубокие слои. Вследствие сопутствующего некроза, отека и инфильтрации ткани роговицы клеточными элементами она приобретает вид матового стекла.

Полностью теряет свою прозрачность роговица при ожогах IV степени, когда повреждаются все ее слои, включая задний эпителий. В таких случаях внешне она напоминает фарфоровую пластинку. В конечном итоге процесс завершается образованием грубого бельма.

В первые дни после ожоговой травмы III и IV степени (периоды первичного и вторичного некроза) цель лечения любого пострадавшего состоит в сохранении глаза как органа. Для достижения этого результата производят коньюнктивотомию (при выраженном отеке слизистой оболочки глаза), тщательную некрэктомию[37] с неотложной или ранней пересадкой свежих или консервированных аллотканей[38]. В третьем периоде ожоговой болезни основное внимание уделяется медикаментозному регулированию силы защитно-восстановительных реакций организма и нормализации офтальмотонуса. Наконец, в рубцовом периоде ожоговой болезни приступают к выполнению пластических операций, которые позволяют ликвидировать тяжелые последствия травмы (симблефарон[39], анкилоблефарон[40] и т.д.), а также восстановить прозрачность роговицы путем выполнения сквозной кератопластики[41] или кератопротезирования[42]. Поскольку ожоговая болезнь протекает в течение многих месяцев, а иногда и лет, то пострадавшие должны быть сразу же правильно ориентированы, т.е. настроены на длительное лечение с периодической госпитализацией.

 

Заключение

Глазной травматизм в России занимает одно из лидирующих мест среди несчастий, которое может произойти не только с ребенком, но и с взрослым человеком. Среди глазных патологий они делят первое-второе места вместе с глаукомой, а среди причин инвалидности находятся на третьем месте. Помимо этого 15% случаев глазных травм или ожогов глаза заканчивается снижением зрения более чем на 30%, либо полной потерей зрения. В последнее время актуальность данной проблемы резко повысилась в связи с тем, что средний показатель зрения по стране стал резко уменьшаться.

Сейчас (2008–2009 года) в среднем за год в одно глазное отделение в больнице доставляется около 120 пациентов с тяжелыми повреждениями глаз. Раньше, лет 10 назад, люди чаще травмировали свои глаза на производстве, на работе. В основном это были нарушения элементарных правил техники безопасности. Например, начал токарь работать у станка, а защитные очки надеть поленился. Горячая стружка от детали попала в глаз, и человек на полмесяца попадает в больницу. Очень много подобных несчастных случаев происходило в состоянии алкогольного опьянения. Сейчас же на первое место вышел травматизм бытовой.

Сейчас травматизм в бытовых условиях резко повысился. Невнимательность и рассеянность несут за собой порой слишком высокую цену. К примеру, у пожилых людей, которые пользуются глазными каплями, последние часто стоят на одной полочке с каплями для ушей, валерианой, нашатырным спиртом. Перепутать флакончики человеку без очков очень легко. В результате в глаз попадает совсем не тот препарат, который предназначался, а это приводит к химическому ожогу, когда нужна экстренная помощь врача. Отсюда сразу же совет: глазные капли следует хранить отдельно от других лекарств, не забудьте перед тем, как их употребить, прочитать этикетку, не упустив из виду срок годности.

Повреждающими агентами при химических ожогах могут также быть различные кислоты, щелочи, препараты бытовой химии (клей, краски, стиральные порошки, аэрозоли), косметические средства. Замечу, что щелочные ожоги намного опаснее кислотных. Кислота, попадая в глаз и выжигая ткани, как бы сворачивается, коагулируется, а щелочь с каждой минутой проникает все глубже, разъедая глазные оболочки.

Ожоги бывают не только химическими, но и термическими. Например, молодая хозяйка кипятит в большой кастрюле белье или варит суп, открывает крышку, и горячий пар бьет ей прямо в лицо и обжигает глаза. Или вот еще случай: молодые люди устраивали дома вечеринку с танцами, сигареты – непременный атрибут таких сборищ. Во время быстрого танца молодой девушке ее партнер при неловком движении попадает зажженной сигаретой в глаз – ожог роговицы.

Вообще, ожоги могут быть очень коварными: в первые часы и сутки человек считает, что легко отделался, но через 2–5 дней появятся тяжелые необратимые изменения тканей.

С каждым годом растет число огнестрельных ранений глаз, а также повреждений, случившихся в результате неосторожного обращения с газовыми баллончиками. Люди, покупающие такие вещи, часто не умеют с ними обращаться и сами же оказываются пострадавшими.

Об огнестрельных ранениях, как и об остальных проникающих травмах, нужно вести отдельный разговор. Проникающие ранения (когда повреждается сетчатка, разрывается белковая оболочка) опасны тем, что открывают дорогу инфекции, которая вызывает гнойное воспаление, а если к тому же имеется кровоизлияние в глаз, то спасти его очень и очень трудно, не говоря уже о том, чтобы восстановить прежнюю остроту зрения.

Проникающие травмы случаются довольно часто: шел человек с ножницами в руке, Споткнулся, упал, напоролся на них глазом или на прогулке в лесу ветка, задетая идущим впереди, попадает вам прямо в глаз. Нередко такие травмы сопровождаются внедрением в глаз инородного тела (кусочка дерева, земли, осколка стекла и т.п.), в ряде случаев пострадавший даже может не ощущать это инородное тело, и оно выявляется только при рентгенологическом обследовании или при развитии осложнений. Отсюда совет второй: при любой травме глаза нужно сразу же обратиться за медпомощью.

Непроникающие травмы глаз, конечно, менее опасны. Это могут быть различные сотрясения, ушибы, глаза страдают и при повреждении головы. Представьте такую ситуацию: во время праздника пробка от шампанского выстреливает и попадает в глаз одному из гостей, присутствующие посочувствуют пострадавшему, а он сам через три недели забудет о неприглядном синяке. Но последствием такой контузионной травмы может стать отслойка сетчатки, а также снижение остроты зрения. Осложнения могут проявиться и через полгода, и через год, поэтому своевременный визит к врачу-офтальмологу во многом определяет и успех лечения, и прогнозы на будущее.

Механическая травма глаза – одна из причин не только снижения зрения, но и нередко потери органа. В последние годы отмечается увеличение числа случаев тяжелых повреждений глаза. Несмотря на достижения современной офтальмотравматологии в области реконструктивной микрохирургии и фармакотерапии, которые значительно улучшают анатомические и функциональные исходы, раневой процесс нередко может осложняться вялотекущим воспалением и развитием внутриглазной инфекции. Поскольку травмы глаза чаще встречаются у людей молодого, самого трудоспособного возраста, а в дальнейшем приводят к резкому снижению зрения, социальная значимость глазного травматизма весьма высока.

Список используемой литературы

1.  Koвaлeвcкий E. И. // Травмы глаза. – 2007

2.  «Травмы глаза у детей», Боброва Н.Ф., 2003, Медицина

3.  «Травма глаза», Хватова А.Н., 2002, Медицина

4.  Глинчук Я.И., Роцман В.А. и др. // Вестник офтальмологоии. – 2003. – №5-С. 72–73

5.  Глазные болезни: Учебник / Под ред. Т.И. Ерошевского, А.А. Бочкаревой. – М.: Медицина 1983

6.  Кислов А.М. Анатомия и патология глаза – М., 2000

7.  Э.С. Аветисов, Е.И. Ковалевский, А.В. Хватова // Руководство по детской офтальмологии. – 1987

[1] Металлоз глаз- поражение глаза, обусловленное токсическим влиянием металла, входящего в состав внутриглазного инородного тела, или продуктов его коррозии.

[2] Увеит - воспаление сосудистой оболочки глазного яблока.

[3] Блефароспазм — непроизвольное сокращение круговой мышцы глаза, приводящее к стойкому спазматическому смыканию век.

[4] Пальпация — метод врачебного исследования больного.

[5] Гипотония — низкое артериальное давление.

[6] Пространство, находящееся между передней поверхностью радужки и задней стороной роговицы, называется передней камерой глаза.

[7] Гифема - это кровотечение в переднюю камеру глаза, пространство между роговицей и радужкой.

[8] Лимб роговицы, край роговицы — место сочленения роговицы со склерой, область шириной около 1 мм, богатая сосудами, питающими роговую оболочку.

[9] Ретробульбарная гематома- проявление контузии орбиты. Характерные симптомы: экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, повышение внутриглазного давления.

[10] Экзофтальм — смещение глазного яблока вперёд (выпученные глаза), в некоторых случаях со смещением в сторону.

[11] Сидероз глаза представляет собой комплекс изменений в тканях глаза, обусловленных химическим действием соединений железа.

[12] Халькоз глаза - отложение в тканях глазного яблока солей меди при длительном пребывании в нем инородного тела, содержащего медь.

[13] Цилиарное тело расположено непосредственно за радужной оболочкой. К нему прикрепляются тонкие волокна, на которых подвешен хрусталик.

[14] Афазия — полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга.

[15] Иридоциклит — воспаление радужной оболочки и ресничного тела глаза.

[16] Увеит - воспаление сосудистой оболочки глазного яблока.

[17] Эндофтальмит - западание глазного яблока.

[18] Панофтальмит — острое гнойное воспаление всех тканей и оболочек глаза.

[19] Офтальмотонус – внутриглазное давление.

[20] Свищ - канал в тканях или органах в форме длинного трубчатогохода.

[21] Иридодиализ - разрыв в месте прикрепления радужной оболочки к цилиарному телу, образующийся в результате травмы глаза.

[22] Глаукома — большая группа глазных заболеваний, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления с последующим развитием типичных дефектов поля зрения, снижением зрения и атрофией зрительного нерва.

[23] Хориоидея - собственно сосудистая оболочка глаза.

[24] Кератит — воспаление роговицы глаза, проявляющееся преимущественно её помутнением, изъязвлением, болью и покраснением глаза.

[25] Эрозия — поверхностный дефект эпителия.

[26] Коагуляционный некроз развивается при низкой активности гидролитических процессов, высоком содержании белков и умеренном содержании жидкости в тканях.

[27] Иридоциклит — воспаление радужной оболочки и ресничного (цилиарного) тела глаза.

[28] Катаракта — офтальмологическое заболевание, связанное с помутнением хрусталика глаза и вызывающее различные степени расстройства зрения.

[29] Симблефарон - сращение соединительной оболочки века с соединительной оболочкой глазного яблока.

[30] Колликвационный некроз — тип некроза, при котором консистенция мёртвой ткани дряблая, содержит большое количество жидкости.

[31] Птоз — медицинский термин, означающий опущение органа.

[32] Бельмо — помутнение роговой оболочки глаза.

[33] Некроз — это патологический процесс, выражающийся в местной гибели ткани в живом организме в результате какого-либо экзо- или эндогенного её повреждения.

[34]Г иперемия— переполнение (выше нормы) кровью сосудов кровеносной системы какого-либо органа или области тела.

[35] Лагофтальм — офтальмологическое заболевание, неполное закрытие глаза.

[36] Ретракция — уменьшение объема клетки, ткани или другого морфологического образования.

[37] Некрэктомия  — иссечение и удаление некротических тканей.

[38] Аллоткань — ткань организма, используемая для трансплантации реципиенту того же биологического вида.

[39] Симблефарон - сращение соединительной оболочки века с соединительной оболочкой глазного яблока.

[40] Анкилоблефарон — неполное расщепление или частичное сращение век.

[41] Хирургические операции на роговице, направленные на восстановление ее формы и функций, устранение врожденных и приобретенных после травм и болезней дефектов и деформаций, называют кератопластикой.

[42] Кератопротезирование – метод повышения остроты зрения при бельмах путем имплантации кератопротеза.